contra el manicomio
Extractado de ‘La condena de ser loco y pobre. Alternativas al manicomio’, de reciente aparición, que reúne conferencias pronunciadas en San Pablo, Brasil, en 1979. 15 de octubre de 2009
[Franco Basaglia] Es difícil decir si la psiquiatría es por sí misma instrumento de liberación o de opresión. Tendencialmente la psiquiatría es siempre opresiva, es una manera de manifestarse el control social. Si partimos del origen de la psiquiatría, debemos recordar a Philippe Pinel, que a fines del siglo XVIII liberó a los locos de las prisiones; pero desgraciadamente, luego de haberlos liberado, los encerró en otra prisión que se llama manicomio. Empieza así el calvario del loco y el gran destino del psiquiatra. Luego de Pinel, en la historia de la psiquiatría aparecen nombres de grandes psiquiatras; pero del enfermo mental sólo existen denominaciones, etiquetas: histeria, esquizofrenia, manía, astenia. La historia de la psiquiatría es la historia de los psiquiatras y no la historia de los enfermos.
Desde el siglo XVIII, este tipo de relación ligó indisolublemente al enfermo con su médico, creando una condición de dependencia de la cual el enfermo no ha logrado liberarse. Diría que la psiquiatría nunca fue otra cosa que una mala copia de la medicina, una copia en la cual el enfermo aparece siempre totalmente dependiente del médico que lo atiende: lo importante es que el enfermo no se coloque nunca en una posición crítica en relación con el médico.
Cuando el pueblo, en el siglo XIX, comenzó a rebelarse en contra de la autoridad del Estado, se advirtió que quería participar en la gestión del poder y, sobre todo, que el pueblo no era un animal que podía ser dominado fácilmente. Así se pudo distinguir la existencia de dos clases: la de los trabajadores, que no quiere más ser dominada y quiere participar del poder, y la clase dominante, que no quiere ceder espacios. Fueron más de cien años de luchas, de sangre, de guerras civiles: la clase trabajadora conquistó un espacio relevante en nuestros países. Pienso que es fundamental que los médicos y los psiquiatras sepan estas cosas.
El médico que presta asistencia en una comunidad debe saber que en ella están presentes por lo menos dos clases, una que quiere dominar y la otra que no quiere dejarse dominar. Cuando un psiquiatra entra en un manicomio encuentra una sociedad bien definida: por un lado, los "locos pobres" (el sistema de los manicomios públicos en los países industrializados nació para el tratamiento a cargo del Estado de los "locos pobres"; así lo decían las disposiciones legales) y, por otro lado, los ricos, la clase dominante, que dispone los medios para el tratamiento de los pobres locos. Desde esta perspectiva, ¿cómo podemos pensar que la psiquiatría pueda ser liberadora? El psiquiatra estará siempre en una situación de privilegio, de dominio con respecto al enfermo. Desde este punto de vista, la psiquiatría es, desde su nacimiento, una técnica altamente represiva, que el Estado siempre usó para oprimir a los enfermos pobres, es decir: la clase trabajadora que no produce.
Sin embargo, desde la segunda mitad del siglo XX sucedió algo nuevo, que puso al alcance de la psiquiatría instrumentos de liberación. Luego de la Segunda Guerra Mundial el pueblo y algunos técnicos comenzaron a poner en discusión las instituciones del Estado. En los años ’60 hemos visto rebelarse, como en una gran llamarada, a la juventud del mundo entero. En ese levantamiento, nosotros, los técnicos de la represión psiquiátrica, estábamos presentes; dimos nuestro apoyo a esa rebelión. Más tarde, mientras la revuelta de 1968 se perdía en varias direcciones y era reformulada en una suerte de nueva opresión y restauración, hubo una serie de situaciones que unieron las luchas en las instituciones con las luchas de los trabajadores. Hubo ilusiones, pero también certezas. Hemos visto que cuando el movimiento obrero toma en sus manos luchas reivindicativas, de liberación, antiinstitucionales, esta ilusión se vuelve realidad. En Italia, luego de 1968 hubo grandes huelgas en las que los obreros reivindicaron el derecho a la salud, es decir que llevaron su lucha al nivel de las instituciones públicas. Paralelamente algunos técnicos demostraron que el manicomio era un lugar de opresión y de dolor, no de cuidado. Finalmente, en aquellos años y en los siguientes, las mujeres demostraron que la opresión del hombre y de la familia trataba de impedirles tener una subjetividad propia.
Todos estos movimientos han puesto en evidencia la voluntad de afirmación, no sólo como objetividad, sino como subjetividad. Esta es la fase que estamos viviendo, y es un desafío a aquello que somos, a la relación entre nuestra vida privada y nuestra vida como hombres políticos.
Cuando el enfermo pide al médico explicaciones sobre su tratamiento y el médico no sabe o no quiere responder, o cuando el médico pretende que el enfermo se quede en la cama, es evidente el carácter opresivo de la medicina. Cuando el médico, en cambio, acepta el reclamo, entonces la medicina y la psiquiatría se transforman en instrumentos de liberación.
Es en esta cuestión que tenemos que elegir nuestro camino: si preferimos quedarnos en la oscuridad o queremos estar presentes en nuestro tiempo y cambiar, en la práctica, nuestra vida.
Desmanicomio
Después de la Segunda Guerra Mundial, Italia era todavía, en lo económico y cultural, un país campesino. En la década de 1950 comenzó un proceso de cambio determinado por el desarrollo de la sociedad industrial y, consecuentemente, de una clase obrera cada vez más fuerte. En aquellos años iniciamos el trabajo en Gorizia, una pequeña ciudad en la frontera con Yugoslavia. Allí había un hospital con 500 camas dirigido de manera totalmente tradicional; era usual la práctica del electroshock y el shock insulínico; antes que nada, era un hospital dominado por la miseria, la misma que encontramos en todos los manicomios. En cuanto entramos, dijimos: no. Un no a la psiquiatría, pero sobre todo un no a la miseria.
Vimos que, desde el momento en que dábamos respuesta a la pobreza del internado, su posición cambiaba totalmente: dejaba de ser un loco para transformarse en un hombre con el cual podíamos entrar en relación.
Habíamos comprendido que un individuo enfermo no sólo necesita la cura de la enfermedad: necesita una relación humana con quien lo atiende, necesita respuestas reales para su ser, necesita dinero, una familia; necesita todo aquello que también nosotros, los que lo atendemos, necesitamos. Este fue nuestro descubrimiento. El enfermo no es solamente un enfermo, sino un hombre con todas sus necesidades. Por ejemplo, yo recuerdo que después de que abrimos los pabellones en Gorizia, en 1963-1964, todos esperábamos ver cosas terribles. No sucedió nada. Vimos que las personas se comportaban correctamente, pedían cosas muy justas: querían comida mejor, posibilidad de relaciones hombre-mujer, tiempo libre, libertad para salir. Son cosas que un psiquiatra ni siquiera imagina que el enfermo pueda pedir. Sería como si, en una sociedad fundada sobre el puritanismo, una hija le pidiera al padre salir de noche. Eso sería terrible para el padre, ¿no iba a poder saber cuándo su hija volvería a casa? Ocurre lo mismo con el enfermo mental, porque el psiquiatra siempre confundió la internación del enfermo con la propia libertad. Cuando el enfermo está internado, el médico está en libertad; cuando el interno está en libertad, el internado es el médico.
Entonces, cuando empezamos a organizar algo tendencialmente igualitario, vimos, por ejemplo, que un hombre se encontraba con una mujer y no sucedía nada violento. Se enamoraban. Naturalmente, luego podían tener una relación sexual, como sucede en las mejores familias y ¿por qué no habría de suceder en el manicomio liberado? Empezamos a divulgar la experiencia para demostrar que era posible dirigir el manicomio de otra manera. Y todo esto nos llevó también a una reflexión política: los internados pertenecían a las clases oprimidas y el hospital era un medio de control social.
En Gorizia organizamos una comunidad con el objetivo de curar y de mostrar que era posible una vida distinta. Lo sorprendente fue que mucha gente que venía a vernos percibía que la vida dentro de la comunidad era mejor que la vida afuera. Era que dentro de esa comunidad, el egoísmo que domina nuestras vidas era afrontado de otra manera: mi sufrimiento era el sufrimiento del otro. Con este tipo de lógica empezamos.
Después, muchos de los que habían trabajado en Gorizia fueron a dirigir otras instituciones psiquiátricas y así se generaron cuatro, cinco, seis experiencias diferentes. De todos modos, nosotros sabíamos que el manicomio, aun el dirigido de modo alternativo, era siempre una forma de control social, porque la gestión no podía sino estar en manos del médico, y la mano del médico es la mano del poder. Entonces, cuando, en 1971, empezamos a trabajar en Trieste, continuamos la experiencia de Gorizia, pero con el proyecto de eliminar el manicomio y sustituirlo por una organización mucho más ágil, para poder afrontar la enfermedad allí donde tenía origen. Empezamos con un manicomio que tenía 1200 personas y hoy, luego de ocho años de trabajo, no quedó casi nadie en esa estructura. Esas personas procuraron reinsertarse socialmente, con nosotros, con la sociedad, con la comunidad.
Podríamos decir que somos personas que transforman en oro lo que tocan, aunque en realidad nuestro trabajo fue muy simple. Como ya dije, en Gorizia descubrimos que la clase trabajadora, en caso de enfermedad, era destinada al manicomio. Entonces, pensamos que esta clase debía tener responsabilidades y poder en la gestión del problema de la salud y que esto podría cambiar las cosas. Por ejemplo, la discusión sobre cuándo se podía dar de alta a un paciente no era sólo entre nosotros, los médicos, sino también con las personas del barrio donde el enfermo iba a ir a vivir. De esta forma, el vecino del barrio se daba cuenta de que las necesidades del paciente no eran distintas a las suyas. Ante el problema de dar de alta a una persona pobre, que no tenía dinero ni casa, ni familia, muchos percibían que estaban o que podían llegar a estar en las mismas condiciones. Comenzaba así la identificación entre el sano y el enfermo, y el inicio de la integración del enfermo.
Entonces, día a día, año a año, paso a paso, desesperadamente, encontrábamos la manera de llevar al que estaba adentro, afuera, y al que estaba afuera, adentro. En la medida en que el número de los internados disminuía, íbamos creando en la ciudad los centros de salud mental. Teníamos una estructura externa muy ágil, en la cual la enfermedad se enfrentaba fuera del manicomio. Y veíamos que los problemas referidos a la peligrosidad de los enfermos comenzaba a disminuir: empezábamos a afrontar, no ya una "enfermedad", sino una "crisis".
Hoy nos es evidente que cada situación que nos llega es una crisis vital y no "una esquizofrenia". En aquel momento, ya veíamos que aquella "esquizofrenia" era la expresión de una crisis, existencial, social, familiar, no importa cuál. Una cosa es considerar el problema como una crisis y otra cosa es considerarlo como un diagnóstico: el diagnóstico apunta a un objeto, y la crisis a una subjetividad; subjetividad que a su vez pone en crisis al médico.
He hablado de manera muy general del camino que hicimos para tratar de eliminar el hospital psiquiátrico y crear una situación tendencialmente terapéutica. No puedo decir más que "tendencialmente", porque no puede ser plenamente terapéutica: yo trato de curar a una persona, pero no puedo tener la certeza de si la curo o no. Es lo mismo que cuando digo que amo a una mujer: es muy fácil decir esto, pero en algún sentido es falso, porque el hombre tiende a un tipo de relación y la mujer a otro; la relación que se crea entre los dos no es más que una crisis, es una crisis en la que hay vida, siempre que no haya dominación del hombre sobre la mujer o de la mujer sobre el hombre. En una situación que es tendencialmente de amor, se puede crear una relación muy libre.
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