la cultura y la locura
[Shankar Vedantam] A menudo se pasa por alto la diversidad de los pacientes. Alternativas al tratamiento médico convencional piden el reconocimiento de diferencias étnicas y sociales.
Cuando los investigadores de la Universidad de California en Los Angeles UCLA revisaron los mejores estudios disponibles sobre medicamentos psiquiátricos contra la depresión, el síndrome bipolar, la esquizofrenia y el trastorno de déficit de atención, descubrieron que los ensayos habían implicado a 9.327 pacientes durante los años. Cuando el equipo investigó para ver cuántos pacientes eran nativos americanos, la respuesta fue... cero.
"No conozco ningún ensayo que se haya publicado en los últimos 10 a 15 años que trate de la eficiencia de un agente farmacológico en el tratamiento de un desorden mental serio entre los indios americanos", dice Spero Manson, psiquiatra que dirige los programas de Indios Americanos y Nativos de Alaska del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Colorado, en Aurora. "Es asombroso".
Los nativos americanos no son el único grupo para el que los psiquiatras escriben recetas con los dedos cruzados, según descubrieron los investigadores de la UCLA al revisar los datos de un informe de un cirujano general en Estados Unidos: De 3.980 pacientes en estudios sobre antidepresivos, sólo dos eran hispanos. De los 2.865 pacientes de esquizofrenia, tres eran asiáticos. Entre los 825 pacientes de síndrome bipolar o en estudios de depresión maníaca, no había ningún hispano ni asiático. Los negros estaban mejor representados, pero su frecuencia en todos los estudios era demasiado pequeña como para permitir a los doctores sacar conclusiones significativas. En total, apenas un 8 por ciento de los pacientes estudiados pertenecían a minorías.
Es sólo un ejemplo de una patrón más amplio: Los científicos han en general subestimado el papel de los factores culturales en el diagnóstico, tratamiento y resultado de las enfermedades mentales. En parte, se debe que la psiquiatría moderna se basa en la idea de que las enfermedades mentales son principalmente desórdenes orgánicos del cerebro. Este enfoque medicalizado sugiere que los síntomas, desarrollo y tratamiento de las enfermedades deben ser iguales para todos los pacientes, independientemente de si son caribeños, canadienses o camboyanos.
Este modelo ha producido sorprendentes éxitos. Los neurólogos han descubierto detalles claves sobre cómo funciona y falla el cerebro, y las compañías farmacéuticas han encontrado muchas medicinas efectivas. Más pacientes que nunca han recibido tratamientos que han demostrado ser efectivos.
Sin embargo, a medida que la población de Estados Unidos se hace más diversa, este enfoque hace frente a retos desde dentro de las propias filas de la profesión. Un creciente número de partidarios de la "competencia cultural", muchos de los cuales pertenecen ellos mismos a minorías étnicas, advierten que los doctores están perjudicando a los pacientes al ignorar las evidencias sobre los efectos de la etnicidad, el sexo, las creencias religiosas, la clase social y el origen nacional sobre la salud y el trastorno mental.
"Las compañías farmacéuticas tienen en mente al paciente masculino caucásico promedio", dice el psiquiatra Michael Smith, del Centro de Investigación sobre Psicobiología de la Etnicidad, que lamenta el vacío de información sobre el metabolismo de los medicamentos y sus efectos secundarios entre los varios grupos. Algo de la desconfianza de las minorías hacia las pruebas con medicamentos complica más el problema, dijeron él y otros investigadores.
"Esto que llaman psiquiatría es una invención europeo-estadounidense, y en gran parte no respeta a las filosofías no blancas de la salud mental y de cómo funciona la gente", concedió Carl Bell, psiquiatra de la Universidad de Illinois en Chicago.
"Un montón de grupos étnicos minoritarios perciben las intervenciones psiquiátricas como una aproximación ideológica que desdeña sus propias culturas", agregó Marcello Maviglia, un psiquiatra que ha trabajado extensamente con pacientes nativos americanos en Nuevo México. "Un montón de gente no sería capaz de verbalizarlo, pero los pacientes saben cuando desdeñas sus tradiciones".
Autoridades de la psiquiatría convencional rechazan vehementemente esta crítica. Darrel Regier, director de la sección de investigación de la Asociación Americana de Psiquiatría, dijo que los tratamientos biomédicos de los desórdenes mentales han demostrado objetivamente ser superiores a los de cualquier otro sistema.
"Decir que quieres volver a la naturaleza y que las ventajas de vivir en familias unidas ocupen el lugar de las medicaciones psicotrópicas -eso es hacerse ilusiones y es probablemente peligroso", dijo.
Puntos de Vista Diferentes
El problema es que históricamente la psiquiatría se ha visto embrollada por teorías contradictorias sobre la naturaleza de la enfermedad mental, dijo Regier. Aunque es útil conocer las variaciones culturales de los diferentes grupos, agregó, es más importante para los psiquiatras concentrarse en marcadores genéticos y mecanismos cerebrales que podrían ser universales para todos los pacientes.
"En general los doctores son reduccionistas", dijo. "El paciente entra y tienes 10 minutos para descubrir qué es significativo en su historia de vida. Hay un tremendo proceso de selección para dejar fuera los materiales irrelevantes".
El psiquiatra de la Universidad de Columbia, Robert Spitzer, que desempeñó un papel central en la popularización del modelo médico de la psiquiatría, dijo que los partidarios de la cultura están dejando que la política tiña la ciencia: "De modo general, no controlan los estudios. Su principal queja es el modelo biomédico".
Spitzer y Regier reflejan la ansiedad reinante entre los psiquiatras convencionales de mantenerse alejados de las blandas complejidades de la cultura y la miríada de maneras en que los diferentes grupos expresan sus problemas emocionales, y hacia un sistema directo que asocia grupos a síntomas de trastornos particulares. En última instancia, esperan encontrar pruebas neurológicas, marcadores genéticos y pruebas de laboratorio para diferenciar los problemas mentales.
Si se puede demostrar que un mal funcionamiento genético y de los neuro-transmisores causan la depresión, por ejemplo, estos expertos dicen que los doctores serán capaces de tratar esos problemas de raíz, realizar diagnósticos y tratamientos más efectivos, del mismo modo que el descubrimiento del virus que causa el SIDA condujo a tratamientos altamente especializados.
Los partidarios de la competencia cultural contrarrestan diciendo que no importa cuánto aprenda la ciencia sobre el cerebro, la cultura y el ambiente continuarán jugando un importante papel en por qué desarrolla la gente problemas emocionales, a qué tratamientos responden y si se recuperan. Dicen que los doctores no pueden permitirse ignorar los numerosos efectos de la cultura sobre el diagnóstico y tratamiento que han sido documentados en varias series de evidencias y múltiples estudios en publicaciones profesionales. Entre ellos:
-Los pacientes con esquizofrenia, una enfermedad caracterizada por alucinaciones y pensamientos desorganizados, se recuperan más pronto y funcionan mejor en países pobres con fuertes lazos en familias extendidas que en Estados Unidos, según han demostrado dos largos estudios de la Organización Mundial de la Salud.
-La gente de origen mexicano nacida en Estados Unidos corre dos veces más riesgo de sufrir desórdenes como depresión y ansiedad, y cuatro veces más el riesgo de abuso de drogas, comparado con inmigrantes recientes de México. Este hallazgo es parte de una creciente cuerpo de literatura que indica que los recién llegados son más resistentes a los trastornos mentales, y que la asimilación está asociada con tasas más altas de diagnósticos psiquiátricos.
-Es tres veces más probable que los pacientes negros e hispánicos sean diagnosticados con esquizofrenia a que lo sean los pacientes blancos -incluso aunque el estudio indique que la tasa de desorden es la misma en todos los grupos.
-Es tres veces más probable que las mujeres blancas en Estados Unidos cometan suicidio a lo que lo hagan mujeres negras e hispanas -una diferencia que los expertos atribuyen en parte a la relativa fuerza de diferentes redes sociales.
-Un puñado de breves estudio sugiere que los efectos de las medicinas psiquiátricas varían ampliamente de acuerdo al grupo étnico. Hay incluso diferencias en el efecto con placebos.
Keh-Ming Lin, un psiquiatra que fue director del centro de la UCLA, dijo que debido a que las medicinas psiquiátricas afectan la conducta y cambian el modo en que se siente la gente, sus efectos son fuertemente modificados por las creencias del paciente.
Los efectos de esas medicinas "no son solamente determinados por sus propiedades farmacológicas", escribió Lin y colegas en un libro, "Psychopharmacology and Psychobiology of Ethnicity'. "La prescripción y uso de la medicación está inmerso en un proceso que tiene significados e implicaciones sociales y simbólicas".
Influencia Cultural
Los diagnósticos psiquiátricos son igualmente influidos por la cultura, dijo María Oquendo, psiquiatra de la Universidad de Columbia. Las mujeres de diferentes culturas, por ejemplo, tienen normas muy diferentes sobre lo que constituye el peso ideal -y esto influye en el desarrollo de algunos desórdenes: "Pensamos que la anorexia nerviosa tiene bases biológicas y, por eso, universales, pero en las culturas menos industrializadas, la anorexia es rara. La cultura determina nuestras decisiones sobre lo que consideramos normal".
"Si entendemos que nuestra definición de lo patológico no es patológico en otros países, podemos tomar mejores decisiones sobre cuándo tratar, especialmente con medicamentos", agregó.
Los partidarios del rol de la cultura en la psiquiatría describen muchos estudios de caso para ilustrar su argumento: Roberto Lewis-Fernández era un joven doctor estudiando en Massachusetts cuando encontró a una paciente de 49 y de inclinaciones suicidas en el Hospital de Cambridge. La mujer portorriqueña suplicó que la ayudaran a resolver un conflicto con su hijo, pero los psiquiatras afiliados a la Universidad de Harvard se concentraron en un sólo conjunto de síntomas -siempre estaba oyendo voces, viendo sombras furtivas y sintiendo presencias invisibles.
La diagnosticaron como depresiva y psicótica, o de no tener contacto con la realidad, y la medicaron. Fue dada de alta. Poco después la mujer tuvo una riña con su hijo y casi se mató ingiriendo una sobredosis de las medicinas.
Para Lewis-Fernández, que es portorriqueño, el intento de suicidio confirmó sus temores de que sus superiores se habían equivocado al evaluar la situación. Durante meses, importantes psiquiatras le ordenaron continuar subiendo la potencia de la medicación, y se había convencido a sí mismo que ver sombras y sentir presencias es considerado normal en algunas comunidades latinas. Pero no puso en cuestión la sabiduría del modelo médico.
"No estaba seguro de si ella era psicótica, pero la traté como si lo fuera", dijo sobre el caso, que escribió para una revista médica. "Le di medicinas".
Cuando la unidad de pacientes externos del hospital evaluaron a la mujer nuevamente, los doctores allá produjeron un diagnóstico diferente. Concluyeron que sus síntomas no era anormales en el contexto de su cultura -eran expresiones de angustia, no enfermedades. Lewis-Fernández la ayudó a reconciliarse con su hijo. Todavía oía voces y veía sombras, pero ahora nadie la molestaba como antes.
A diferencia de los grupos anti-psiquiatría que quieren desprenderse completamente de medicinas y doctores, los defensores de la competencia cultural protestan solamente contra la idea de que una sola talla sirve para todos. Las vulnerabilidades genéticas y químicas del cerebro son indudablemente importantes, dijo Lewis-Fernández, pero su paciente fue mal atendido porque los doctores asumieron que todos sus problemas se podían reducir a la química del cerebro.
"Por supuesto, después de una cierta dosis de sufrimiento durante un cierto tiempo, su cerebro recciona", dijo. "La idea de la psiquiatría convencional es que la píldora corregirá el imbalance químico del cerebro. Sí, el imbalance se produce debido a la situación en que está, y la píldora no puede corregir la situación".
Los pacientes de minorías étnicas no son los únicos afectados: En primer lugar, cerca del 40 por ciento de los doctores formándose en psiquiatría en Estados Unidos son nacidos en el extranjero. "Hay tantos residentes psiquiátricos internacionales que los verdaderos encuentros transculturales ocurrirán entre médicos extranjeros y americanos blancos", dijo Lewis-Fernández. "Los doctores filipinos e indios recibirán a gente promedio de Ohio, para decirles: No le entendemos'".
Los malentendidos no se limitan a cuestiones de etnicidad. Las diferencias entre doctores y pacientes en lenguaje, clase social o creencias religiosas pueden también ser escollos, advierte. Janice Egeland, una profesional de la conducta que ha trabajado durante casi tres décadas con los cuáqueros, dice que se dio cuenta de que estaba pasando algo muy malo cuando un hombre cuáquero fue a la casa de un amigo a mirar béisbol en televisión. En el contexto de la cultura cuáquera, que rehuye los lujos materiales y la tecnología moderna, esta conducta aparentemente normal alertó a Egeland de que había un problema que había sido pasado por alto por los médicos clínicoscon menos experiencia. Pronto descubrió que el hombre no se había limitado a mirar el partido.
"Estaba saltando por todos lados, pretendiendo que corría de base en base", dijo. Después de una exhaustivo análisis, se dio cuenta de que estaba sufriendo de depresión maníaca, un trastorno caracterizado por estallidos alternados de euforia y depresión.
En Illinois, un camionero fue diagnosticado como psicótico después de que dijera que veía frecuentemente al diablo sentado junto a él, advirtiéndole que su vida iba a cambiar para peor. Luego un doctor adiestrado para prestar atención a problemas culturales se dio cuenta de que el hombre era un cristiano evangélico cuyas alegóricas expresiones religiosas habían sido mal interpretadas como alucinaciones por médicos laicos, dijo Gary Myers, un doctor de la Universidad de Illinois del Sur, en Springfield.
Los psiquiatras convencionales dicen que esos ejemplos son interesantes, pero insisten en que el terreno se concentre en la biología y la química cerebral. Ese es el único modo de integrar la psiquiatría con el resto de la medicina y producir tratamientos objetivamente verificables, dijo Regier, de la Asociación Americana de Psiquiatría.
"Si tuvieras que elegir entre un modelo occidental de diagnosis y tratamiento y, digamos, un modelo de tratamiento ayurvédico, ¿cuál elegirías?", preguntó, refiriéndose a un sistema tradicional de curación en India. "Se trate de la terapia del SIDA, que los sudafricanos resisten, o medicinas psicotrópicas, hay algo definitivamente superior en el modelo médico de tratamiento de las enfermedades de la mente".
Un Vocabulario Común
Durante gran parte del siglo 20 sobre la psiquiatría planeó la larga sombra de Sigmund Freud. Tal como los doctores hablan hoy de serotonina y de estructuras cerebrales tales como la amígdala, los doctores de mediados de siglo examinaban a los pacientes a través de las lentes de conceptos freudianos tales como transferencia y represión. Sin definiciones comunes de los síntomas que encontraban, los psiquiatras a menudo disputaban sobre qué aquejaba a sus pacientes. Se decía en son de broma que si sometes a un paciente al examen de 10 psiquiatras, vas a recibir 10 diagnósticos diferentes.
En respuesta, Robert Spitzer, de la Universidad de Columbia, dirigió el intento de poner al día el manual de la psiquiatría americana sobre los desórdenes mentales en 1980 y nuevamente en 1987. Los expertos redactaron listas de síntomas específicos asociados a desórdenes mentales particulares -y dieron a la disciplina un léxico común. El Manual de Diagnósticos y Estadístico de las Enfermedades Mentales', conocido comúnmente como el DSM, se transformó en la biblia del modelo médico de psiquiatría.
Sin embargo, como reconoció de buena gana en una entrevista reciente, las clasificaciones DSM no reposan en nuevos datos científicos.
"El DSM no es un documento científico", dijo Spitzer. "Es un puñado de gente inteligente que estudió la literatura y propuso un mejor modo de definir la enfermedad -muy pocas categorías tienen bases empíricas". A medida que los doctores luchaban con síntomas superpuestos, dijo, ediciones posteriores ampliaron enormemente la cantidad de trastornos: "No es un documento científico, pero ayuda a la ciencia".
Spitzer dijo que nunca había enfatizado las credenciales científicas del manual. Pero poderosos factores reforzaron su prominencia.
Se demostró que las medicinas ayudaban a pacientes con varios síntomas, proporcionando datos pertinentes que la mayoría de las terapias de conversación y las intervenciones sociales no podían producir con tanta facilidad. Los neurólogos mostraron que muchos desórdenes mentales tienen componentes genéticos.
Las compañías de seguros descubrieron que pagar las píldoras era más barato y más simple que pagar a terapeutas para tratar las causas interpersonales del dolor -especialmente porque los médicos generales podían escribir la mayoría de las prescripciones. Defensores de los pacientes se dieron cuenta de que al definir la enfermedad mental como una enfermedad del cerebro, se reducía el estigma asociado a la depresión y a la psicosis -difícilmente se puede acusar a un paciente de tener una enfermedad orgánica.
Entonces apareció el Prozac. Introducido en 1988 y respaldado por una agresiva campaña publicitaria, el medicamento proporcionó alivió a millones de pacientes y popularizó la idea de que la depresión era fundamentalmente un imbalance en la química del cerebro. Al poco tiempo, Prozac y otros medicamentos psiquiátricos empezaron a generar billones de dólares. Millones de dólares retornaron bajo la forma de anuncios en televisión, dirigiéndose a médicos y otorgando subvenciones a organizaciones que apoyaran el tratamiento.
"La industria farmacéutica no creó la noción de una revolución biológica en la psiquiatría americana, pero sí la secuestró", dice Lawrence Diller, pediatra en Walnut Creek, California, y autor de Running on Ritalin'.
Mientras defiende el surgimiento de la psiquiatría biológica, Spitzer dijo que su disciplina había tratado de incorporar los matices culturales. Las versiones más recientes del manual de diagnósticos incluye referencias al papel de la cultura, observó. Uno de los capítulos describe las condiciones que afectan a sólo pequeños grupos, tales como el "ataque de nervios", la condición misma -limitada a los latinos, especialmente del Caribe- que afligía a la mujer que Lewis-Fernández trató en Cambridge.
Pero mientras el capítulo sobre formulaciones culturales tenía partidarios, Spitzer dijo que carecía de apoyo científico: "Insistieron en que estas cosas son ignoradas, así que ahí está, pero dudo que sea usado demasiado. No creo que la gente que lo ha desarrollado haya hecho algún estudio para mostrar su valor. Esa es la diferencia entre los críticos del DSM y nosotros".
Regier, de la asociación de psiquiatría, dijo que algunos defensores de la competencia cultural merecen crédito por tratar de vincular el conocimiento cultural con los estudios epidemiológicos, pero otros no son científicos.
"Tienes gente del área cultural que no saben cómo hacer estadísticas y te dicen que sólo estudian a individuos", dijo Regier. "Eso es lo mismo que el psicoanalista que dice: No puedo verificarlo, pero sé que funciona' -no es una disciplina científica".
Difícilmente Objetivo
Los partidarios del rol de la cultura en la psiquiatría dicen que mucho de la crítica es poco honrada -porque sugiere que el modelo médico mismo es objetivo y libre de prejuicios. Señalan que los doctores no pueden estudiar dos escáneres del cerebro y determinar cuál pertenece a una persona sana y cuál a un paciente con esquizofrenia, o depresión, o síndrome bipolar (maníaco-depresivo), para no decir nada de otros trastornos mencionados en el manual de diagnósticos.
"La psiquiatría es difícilmente objetiva", dice Oquendo, la psiquiatra de la Universidad de Columbia. "El instrumento de la psiquiatría es el doctor. Tú hablas con la gente que hace diagnósticos -¿cómo puedes decir que es objetivo? No tenemos un laboratorio para hacer un solo diagnóstico".
A pesar de sus limitaciones, los partidarios del modelo cultural dicen que las categorías del modelo de diagnósticos de Spitzer adquirieron la condición de evangelio. Los psiquiatras están demasiado concentrados en adaptar a los pacientes en las categorías de Spitzer, dice el psiquiatra Keh-Ming Lin, "en lugar de descubrir en el paciente de dónde vienen".
"Todo lo que no se ajuste, y todo lo que no conduzca a medicaciones, es ignorado", dice Lin.
Sin embargo, los partidarios de la cultura han hecho algunos avances. En 1999, un informe de un cirujano general de Estados Unidos concluyó que los efectos de la cultura en la salud mental "han sido históricamente subestimados -y sin embargo existen".
Picadas por los defensores del enfoque cultural, las organizaciones profesionales han agregado discusiones sobre el rol de la cultura en sus congresos, y grupos de acreditación proponen que los jóvenes doctores estudien cómo la etnicidad y la cultura afectan las enfermedades y su tratamiento.
Las compañías de seguros también han mostrado interés, dice Arthur Kleinman, un psiquiatra y antropólogo de Harvard. Algunos planes de salud, por ejemplo, han alentado a los inmigrantes a buscar doctores que hablan sus lenguas maternas. Kleinman y otros saludan esos desarrollos, pero también se preocupan de que a veces lo que hacen es fingir: las exigencias de eficiencia de los planes de salud, por ejemplo, incluyen limitadas interacciones entre doctores y pacientes. Discutir temas culturales con un paciente podría agregar 5 minutos a la consulta, dice Kleinman, y "eso es 5 minutos más en una entrevista que dura normalmente cinco minutos".
Llevados por factores sociales, económicos y tecnológicos, el método reduccionista médico es cada vez más la norma en todo el mundo. Médicos clínicos en países distantes están afrontando las clasificaciones de Spitzer de la misma manera que en el pasado las teorías de Freud viajaron de los consultorios de Viena a Nueva York y Washington.
"Lo que está pasando con la terapia neurobiológica es lo mismo que pasó con el psicoanálisis en los años cincuenta", dice Renato Alarcón, psiquiatra de la Clínica Mayo, refiriéndose a los que creyeron en el pasado que la terapia freudiana tenía todas las respuestas.
"Cuando la ciencia se transforma en religión, se transforma en cientificismo", dijo. "Entre los científicos hay fundamentalistas".
3 de julio de 2005
26 de junio de 2005
©washington post
©traducción mQh
"
Cuando los investigadores de la Universidad de California en Los Angeles UCLA revisaron los mejores estudios disponibles sobre medicamentos psiquiátricos contra la depresión, el síndrome bipolar, la esquizofrenia y el trastorno de déficit de atención, descubrieron que los ensayos habían implicado a 9.327 pacientes durante los años. Cuando el equipo investigó para ver cuántos pacientes eran nativos americanos, la respuesta fue... cero."No conozco ningún ensayo que se haya publicado en los últimos 10 a 15 años que trate de la eficiencia de un agente farmacológico en el tratamiento de un desorden mental serio entre los indios americanos", dice Spero Manson, psiquiatra que dirige los programas de Indios Americanos y Nativos de Alaska del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Colorado, en Aurora. "Es asombroso".
Los nativos americanos no son el único grupo para el que los psiquiatras escriben recetas con los dedos cruzados, según descubrieron los investigadores de la UCLA al revisar los datos de un informe de un cirujano general en Estados Unidos: De 3.980 pacientes en estudios sobre antidepresivos, sólo dos eran hispanos. De los 2.865 pacientes de esquizofrenia, tres eran asiáticos. Entre los 825 pacientes de síndrome bipolar o en estudios de depresión maníaca, no había ningún hispano ni asiático. Los negros estaban mejor representados, pero su frecuencia en todos los estudios era demasiado pequeña como para permitir a los doctores sacar conclusiones significativas. En total, apenas un 8 por ciento de los pacientes estudiados pertenecían a minorías.
Es sólo un ejemplo de una patrón más amplio: Los científicos han en general subestimado el papel de los factores culturales en el diagnóstico, tratamiento y resultado de las enfermedades mentales. En parte, se debe que la psiquiatría moderna se basa en la idea de que las enfermedades mentales son principalmente desórdenes orgánicos del cerebro. Este enfoque medicalizado sugiere que los síntomas, desarrollo y tratamiento de las enfermedades deben ser iguales para todos los pacientes, independientemente de si son caribeños, canadienses o camboyanos.
Este modelo ha producido sorprendentes éxitos. Los neurólogos han descubierto detalles claves sobre cómo funciona y falla el cerebro, y las compañías farmacéuticas han encontrado muchas medicinas efectivas. Más pacientes que nunca han recibido tratamientos que han demostrado ser efectivos.
Sin embargo, a medida que la población de Estados Unidos se hace más diversa, este enfoque hace frente a retos desde dentro de las propias filas de la profesión. Un creciente número de partidarios de la "competencia cultural", muchos de los cuales pertenecen ellos mismos a minorías étnicas, advierten que los doctores están perjudicando a los pacientes al ignorar las evidencias sobre los efectos de la etnicidad, el sexo, las creencias religiosas, la clase social y el origen nacional sobre la salud y el trastorno mental.
"Las compañías farmacéuticas tienen en mente al paciente masculino caucásico promedio", dice el psiquiatra Michael Smith, del Centro de Investigación sobre Psicobiología de la Etnicidad, que lamenta el vacío de información sobre el metabolismo de los medicamentos y sus efectos secundarios entre los varios grupos. Algo de la desconfianza de las minorías hacia las pruebas con medicamentos complica más el problema, dijeron él y otros investigadores.
"Esto que llaman psiquiatría es una invención europeo-estadounidense, y en gran parte no respeta a las filosofías no blancas de la salud mental y de cómo funciona la gente", concedió Carl Bell, psiquiatra de la Universidad de Illinois en Chicago.
"Un montón de grupos étnicos minoritarios perciben las intervenciones psiquiátricas como una aproximación ideológica que desdeña sus propias culturas", agregó Marcello Maviglia, un psiquiatra que ha trabajado extensamente con pacientes nativos americanos en Nuevo México. "Un montón de gente no sería capaz de verbalizarlo, pero los pacientes saben cuando desdeñas sus tradiciones".
Autoridades de la psiquiatría convencional rechazan vehementemente esta crítica. Darrel Regier, director de la sección de investigación de la Asociación Americana de Psiquiatría, dijo que los tratamientos biomédicos de los desórdenes mentales han demostrado objetivamente ser superiores a los de cualquier otro sistema.
"Decir que quieres volver a la naturaleza y que las ventajas de vivir en familias unidas ocupen el lugar de las medicaciones psicotrópicas -eso es hacerse ilusiones y es probablemente peligroso", dijo.
Puntos de Vista Diferentes
El problema es que históricamente la psiquiatría se ha visto embrollada por teorías contradictorias sobre la naturaleza de la enfermedad mental, dijo Regier. Aunque es útil conocer las variaciones culturales de los diferentes grupos, agregó, es más importante para los psiquiatras concentrarse en marcadores genéticos y mecanismos cerebrales que podrían ser universales para todos los pacientes.
"En general los doctores son reduccionistas", dijo. "El paciente entra y tienes 10 minutos para descubrir qué es significativo en su historia de vida. Hay un tremendo proceso de selección para dejar fuera los materiales irrelevantes".
El psiquiatra de la Universidad de Columbia, Robert Spitzer, que desempeñó un papel central en la popularización del modelo médico de la psiquiatría, dijo que los partidarios de la cultura están dejando que la política tiña la ciencia: "De modo general, no controlan los estudios. Su principal queja es el modelo biomédico".
Spitzer y Regier reflejan la ansiedad reinante entre los psiquiatras convencionales de mantenerse alejados de las blandas complejidades de la cultura y la miríada de maneras en que los diferentes grupos expresan sus problemas emocionales, y hacia un sistema directo que asocia grupos a síntomas de trastornos particulares. En última instancia, esperan encontrar pruebas neurológicas, marcadores genéticos y pruebas de laboratorio para diferenciar los problemas mentales.
Si se puede demostrar que un mal funcionamiento genético y de los neuro-transmisores causan la depresión, por ejemplo, estos expertos dicen que los doctores serán capaces de tratar esos problemas de raíz, realizar diagnósticos y tratamientos más efectivos, del mismo modo que el descubrimiento del virus que causa el SIDA condujo a tratamientos altamente especializados.
Los partidarios de la competencia cultural contrarrestan diciendo que no importa cuánto aprenda la ciencia sobre el cerebro, la cultura y el ambiente continuarán jugando un importante papel en por qué desarrolla la gente problemas emocionales, a qué tratamientos responden y si se recuperan. Dicen que los doctores no pueden permitirse ignorar los numerosos efectos de la cultura sobre el diagnóstico y tratamiento que han sido documentados en varias series de evidencias y múltiples estudios en publicaciones profesionales. Entre ellos:
-Los pacientes con esquizofrenia, una enfermedad caracterizada por alucinaciones y pensamientos desorganizados, se recuperan más pronto y funcionan mejor en países pobres con fuertes lazos en familias extendidas que en Estados Unidos, según han demostrado dos largos estudios de la Organización Mundial de la Salud.
-La gente de origen mexicano nacida en Estados Unidos corre dos veces más riesgo de sufrir desórdenes como depresión y ansiedad, y cuatro veces más el riesgo de abuso de drogas, comparado con inmigrantes recientes de México. Este hallazgo es parte de una creciente cuerpo de literatura que indica que los recién llegados son más resistentes a los trastornos mentales, y que la asimilación está asociada con tasas más altas de diagnósticos psiquiátricos.
-Es tres veces más probable que los pacientes negros e hispánicos sean diagnosticados con esquizofrenia a que lo sean los pacientes blancos -incluso aunque el estudio indique que la tasa de desorden es la misma en todos los grupos.
-Es tres veces más probable que las mujeres blancas en Estados Unidos cometan suicidio a lo que lo hagan mujeres negras e hispanas -una diferencia que los expertos atribuyen en parte a la relativa fuerza de diferentes redes sociales.
-Un puñado de breves estudio sugiere que los efectos de las medicinas psiquiátricas varían ampliamente de acuerdo al grupo étnico. Hay incluso diferencias en el efecto con placebos.
Keh-Ming Lin, un psiquiatra que fue director del centro de la UCLA, dijo que debido a que las medicinas psiquiátricas afectan la conducta y cambian el modo en que se siente la gente, sus efectos son fuertemente modificados por las creencias del paciente.
Los efectos de esas medicinas "no son solamente determinados por sus propiedades farmacológicas", escribió Lin y colegas en un libro, "Psychopharmacology and Psychobiology of Ethnicity'. "La prescripción y uso de la medicación está inmerso en un proceso que tiene significados e implicaciones sociales y simbólicas".
Influencia Cultural
Los diagnósticos psiquiátricos son igualmente influidos por la cultura, dijo María Oquendo, psiquiatra de la Universidad de Columbia. Las mujeres de diferentes culturas, por ejemplo, tienen normas muy diferentes sobre lo que constituye el peso ideal -y esto influye en el desarrollo de algunos desórdenes: "Pensamos que la anorexia nerviosa tiene bases biológicas y, por eso, universales, pero en las culturas menos industrializadas, la anorexia es rara. La cultura determina nuestras decisiones sobre lo que consideramos normal".
"Si entendemos que nuestra definición de lo patológico no es patológico en otros países, podemos tomar mejores decisiones sobre cuándo tratar, especialmente con medicamentos", agregó.
Los partidarios del rol de la cultura en la psiquiatría describen muchos estudios de caso para ilustrar su argumento: Roberto Lewis-Fernández era un joven doctor estudiando en Massachusetts cuando encontró a una paciente de 49 y de inclinaciones suicidas en el Hospital de Cambridge. La mujer portorriqueña suplicó que la ayudaran a resolver un conflicto con su hijo, pero los psiquiatras afiliados a la Universidad de Harvard se concentraron en un sólo conjunto de síntomas -siempre estaba oyendo voces, viendo sombras furtivas y sintiendo presencias invisibles.
La diagnosticaron como depresiva y psicótica, o de no tener contacto con la realidad, y la medicaron. Fue dada de alta. Poco después la mujer tuvo una riña con su hijo y casi se mató ingiriendo una sobredosis de las medicinas.
Para Lewis-Fernández, que es portorriqueño, el intento de suicidio confirmó sus temores de que sus superiores se habían equivocado al evaluar la situación. Durante meses, importantes psiquiatras le ordenaron continuar subiendo la potencia de la medicación, y se había convencido a sí mismo que ver sombras y sentir presencias es considerado normal en algunas comunidades latinas. Pero no puso en cuestión la sabiduría del modelo médico.
"No estaba seguro de si ella era psicótica, pero la traté como si lo fuera", dijo sobre el caso, que escribió para una revista médica. "Le di medicinas".
Cuando la unidad de pacientes externos del hospital evaluaron a la mujer nuevamente, los doctores allá produjeron un diagnóstico diferente. Concluyeron que sus síntomas no era anormales en el contexto de su cultura -eran expresiones de angustia, no enfermedades. Lewis-Fernández la ayudó a reconciliarse con su hijo. Todavía oía voces y veía sombras, pero ahora nadie la molestaba como antes.
A diferencia de los grupos anti-psiquiatría que quieren desprenderse completamente de medicinas y doctores, los defensores de la competencia cultural protestan solamente contra la idea de que una sola talla sirve para todos. Las vulnerabilidades genéticas y químicas del cerebro son indudablemente importantes, dijo Lewis-Fernández, pero su paciente fue mal atendido porque los doctores asumieron que todos sus problemas se podían reducir a la química del cerebro.
"Por supuesto, después de una cierta dosis de sufrimiento durante un cierto tiempo, su cerebro recciona", dijo. "La idea de la psiquiatría convencional es que la píldora corregirá el imbalance químico del cerebro. Sí, el imbalance se produce debido a la situación en que está, y la píldora no puede corregir la situación".
Los pacientes de minorías étnicas no son los únicos afectados: En primer lugar, cerca del 40 por ciento de los doctores formándose en psiquiatría en Estados Unidos son nacidos en el extranjero. "Hay tantos residentes psiquiátricos internacionales que los verdaderos encuentros transculturales ocurrirán entre médicos extranjeros y americanos blancos", dijo Lewis-Fernández. "Los doctores filipinos e indios recibirán a gente promedio de Ohio, para decirles: No le entendemos'".
Los malentendidos no se limitan a cuestiones de etnicidad. Las diferencias entre doctores y pacientes en lenguaje, clase social o creencias religiosas pueden también ser escollos, advierte. Janice Egeland, una profesional de la conducta que ha trabajado durante casi tres décadas con los cuáqueros, dice que se dio cuenta de que estaba pasando algo muy malo cuando un hombre cuáquero fue a la casa de un amigo a mirar béisbol en televisión. En el contexto de la cultura cuáquera, que rehuye los lujos materiales y la tecnología moderna, esta conducta aparentemente normal alertó a Egeland de que había un problema que había sido pasado por alto por los médicos clínicoscon menos experiencia. Pronto descubrió que el hombre no se había limitado a mirar el partido.
"Estaba saltando por todos lados, pretendiendo que corría de base en base", dijo. Después de una exhaustivo análisis, se dio cuenta de que estaba sufriendo de depresión maníaca, un trastorno caracterizado por estallidos alternados de euforia y depresión.
En Illinois, un camionero fue diagnosticado como psicótico después de que dijera que veía frecuentemente al diablo sentado junto a él, advirtiéndole que su vida iba a cambiar para peor. Luego un doctor adiestrado para prestar atención a problemas culturales se dio cuenta de que el hombre era un cristiano evangélico cuyas alegóricas expresiones religiosas habían sido mal interpretadas como alucinaciones por médicos laicos, dijo Gary Myers, un doctor de la Universidad de Illinois del Sur, en Springfield.
Los psiquiatras convencionales dicen que esos ejemplos son interesantes, pero insisten en que el terreno se concentre en la biología y la química cerebral. Ese es el único modo de integrar la psiquiatría con el resto de la medicina y producir tratamientos objetivamente verificables, dijo Regier, de la Asociación Americana de Psiquiatría.
"Si tuvieras que elegir entre un modelo occidental de diagnosis y tratamiento y, digamos, un modelo de tratamiento ayurvédico, ¿cuál elegirías?", preguntó, refiriéndose a un sistema tradicional de curación en India. "Se trate de la terapia del SIDA, que los sudafricanos resisten, o medicinas psicotrópicas, hay algo definitivamente superior en el modelo médico de tratamiento de las enfermedades de la mente".
Un Vocabulario Común
Durante gran parte del siglo 20 sobre la psiquiatría planeó la larga sombra de Sigmund Freud. Tal como los doctores hablan hoy de serotonina y de estructuras cerebrales tales como la amígdala, los doctores de mediados de siglo examinaban a los pacientes a través de las lentes de conceptos freudianos tales como transferencia y represión. Sin definiciones comunes de los síntomas que encontraban, los psiquiatras a menudo disputaban sobre qué aquejaba a sus pacientes. Se decía en son de broma que si sometes a un paciente al examen de 10 psiquiatras, vas a recibir 10 diagnósticos diferentes.
En respuesta, Robert Spitzer, de la Universidad de Columbia, dirigió el intento de poner al día el manual de la psiquiatría americana sobre los desórdenes mentales en 1980 y nuevamente en 1987. Los expertos redactaron listas de síntomas específicos asociados a desórdenes mentales particulares -y dieron a la disciplina un léxico común. El Manual de Diagnósticos y Estadístico de las Enfermedades Mentales', conocido comúnmente como el DSM, se transformó en la biblia del modelo médico de psiquiatría.
Sin embargo, como reconoció de buena gana en una entrevista reciente, las clasificaciones DSM no reposan en nuevos datos científicos.
"El DSM no es un documento científico", dijo Spitzer. "Es un puñado de gente inteligente que estudió la literatura y propuso un mejor modo de definir la enfermedad -muy pocas categorías tienen bases empíricas". A medida que los doctores luchaban con síntomas superpuestos, dijo, ediciones posteriores ampliaron enormemente la cantidad de trastornos: "No es un documento científico, pero ayuda a la ciencia".
Spitzer dijo que nunca había enfatizado las credenciales científicas del manual. Pero poderosos factores reforzaron su prominencia.
Se demostró que las medicinas ayudaban a pacientes con varios síntomas, proporcionando datos pertinentes que la mayoría de las terapias de conversación y las intervenciones sociales no podían producir con tanta facilidad. Los neurólogos mostraron que muchos desórdenes mentales tienen componentes genéticos.
Las compañías de seguros descubrieron que pagar las píldoras era más barato y más simple que pagar a terapeutas para tratar las causas interpersonales del dolor -especialmente porque los médicos generales podían escribir la mayoría de las prescripciones. Defensores de los pacientes se dieron cuenta de que al definir la enfermedad mental como una enfermedad del cerebro, se reducía el estigma asociado a la depresión y a la psicosis -difícilmente se puede acusar a un paciente de tener una enfermedad orgánica.
Entonces apareció el Prozac. Introducido en 1988 y respaldado por una agresiva campaña publicitaria, el medicamento proporcionó alivió a millones de pacientes y popularizó la idea de que la depresión era fundamentalmente un imbalance en la química del cerebro. Al poco tiempo, Prozac y otros medicamentos psiquiátricos empezaron a generar billones de dólares. Millones de dólares retornaron bajo la forma de anuncios en televisión, dirigiéndose a médicos y otorgando subvenciones a organizaciones que apoyaran el tratamiento.
"La industria farmacéutica no creó la noción de una revolución biológica en la psiquiatría americana, pero sí la secuestró", dice Lawrence Diller, pediatra en Walnut Creek, California, y autor de Running on Ritalin'.
Mientras defiende el surgimiento de la psiquiatría biológica, Spitzer dijo que su disciplina había tratado de incorporar los matices culturales. Las versiones más recientes del manual de diagnósticos incluye referencias al papel de la cultura, observó. Uno de los capítulos describe las condiciones que afectan a sólo pequeños grupos, tales como el "ataque de nervios", la condición misma -limitada a los latinos, especialmente del Caribe- que afligía a la mujer que Lewis-Fernández trató en Cambridge.
Pero mientras el capítulo sobre formulaciones culturales tenía partidarios, Spitzer dijo que carecía de apoyo científico: "Insistieron en que estas cosas son ignoradas, así que ahí está, pero dudo que sea usado demasiado. No creo que la gente que lo ha desarrollado haya hecho algún estudio para mostrar su valor. Esa es la diferencia entre los críticos del DSM y nosotros".
Regier, de la asociación de psiquiatría, dijo que algunos defensores de la competencia cultural merecen crédito por tratar de vincular el conocimiento cultural con los estudios epidemiológicos, pero otros no son científicos.
"Tienes gente del área cultural que no saben cómo hacer estadísticas y te dicen que sólo estudian a individuos", dijo Regier. "Eso es lo mismo que el psicoanalista que dice: No puedo verificarlo, pero sé que funciona' -no es una disciplina científica".
Difícilmente Objetivo
Los partidarios del rol de la cultura en la psiquiatría dicen que mucho de la crítica es poco honrada -porque sugiere que el modelo médico mismo es objetivo y libre de prejuicios. Señalan que los doctores no pueden estudiar dos escáneres del cerebro y determinar cuál pertenece a una persona sana y cuál a un paciente con esquizofrenia, o depresión, o síndrome bipolar (maníaco-depresivo), para no decir nada de otros trastornos mencionados en el manual de diagnósticos.
"La psiquiatría es difícilmente objetiva", dice Oquendo, la psiquiatra de la Universidad de Columbia. "El instrumento de la psiquiatría es el doctor. Tú hablas con la gente que hace diagnósticos -¿cómo puedes decir que es objetivo? No tenemos un laboratorio para hacer un solo diagnóstico".
A pesar de sus limitaciones, los partidarios del modelo cultural dicen que las categorías del modelo de diagnósticos de Spitzer adquirieron la condición de evangelio. Los psiquiatras están demasiado concentrados en adaptar a los pacientes en las categorías de Spitzer, dice el psiquiatra Keh-Ming Lin, "en lugar de descubrir en el paciente de dónde vienen".
"Todo lo que no se ajuste, y todo lo que no conduzca a medicaciones, es ignorado", dice Lin.
Sin embargo, los partidarios de la cultura han hecho algunos avances. En 1999, un informe de un cirujano general de Estados Unidos concluyó que los efectos de la cultura en la salud mental "han sido históricamente subestimados -y sin embargo existen".
Picadas por los defensores del enfoque cultural, las organizaciones profesionales han agregado discusiones sobre el rol de la cultura en sus congresos, y grupos de acreditación proponen que los jóvenes doctores estudien cómo la etnicidad y la cultura afectan las enfermedades y su tratamiento.
Las compañías de seguros también han mostrado interés, dice Arthur Kleinman, un psiquiatra y antropólogo de Harvard. Algunos planes de salud, por ejemplo, han alentado a los inmigrantes a buscar doctores que hablan sus lenguas maternas. Kleinman y otros saludan esos desarrollos, pero también se preocupan de que a veces lo que hacen es fingir: las exigencias de eficiencia de los planes de salud, por ejemplo, incluyen limitadas interacciones entre doctores y pacientes. Discutir temas culturales con un paciente podría agregar 5 minutos a la consulta, dice Kleinman, y "eso es 5 minutos más en una entrevista que dura normalmente cinco minutos".
Llevados por factores sociales, económicos y tecnológicos, el método reduccionista médico es cada vez más la norma en todo el mundo. Médicos clínicos en países distantes están afrontando las clasificaciones de Spitzer de la misma manera que en el pasado las teorías de Freud viajaron de los consultorios de Viena a Nueva York y Washington.
"Lo que está pasando con la terapia neurobiológica es lo mismo que pasó con el psicoanálisis en los años cincuenta", dice Renato Alarcón, psiquiatra de la Clínica Mayo, refiriéndose a los que creyeron en el pasado que la terapia freudiana tenía todas las respuestas.
"Cuando la ciencia se transforma en religión, se transforma en cientificismo", dijo. "Entre los científicos hay fundamentalistas".
3 de julio de 2005
26 de junio de 2005
©washington post
©traducción mQh
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4 comentarios
Horacio Chans -
Hace casi un siglo, a la edad de 76 años, dejaba de existir el capitán azuleño don Rufino Solano. Este muy particular militar, recordado como El diplomático de las pampas, desplegó inigualables acciones en favor de la paz, la libertad y la vida en la denominada frontera del desierto. Como resultado de estas acciones Rufino Solano, mediante su trato proverbial con el aborigen, consiguió redimir PERSONALMENTE a centenares de mujeres, niños y otros prisioneros, de ambos bandos, impulsado siempre por un notable y especial sentimiento hacia el género, encarnado en la lacerada figura de la cautiva.
Asimismo, se destacan entre sus acciones, el haber evitado sangrientos enfrentamientos mediante sus prodigiosos oficios de mediador y pacificador, pactando con los máximos caciques indígenas (Calfucurá, Namuncurá, Pincén, Catriel, Coliqueo, Sayhueque, entre muchos más), numerosos acuerdos de paz y de canjes de prisioneros. Realizando esta arriesgada tarea en beneficio de la población de Azul y de numerosas localidades de la Provincia de Buenos Aires e incluso de otras provincias aledañas. Entre otras significativas intervenciones del capitán Rufino Solano, se encuentra la de haber formado parte de los cimientes que dieron origen a las actuales ciudades de Olavarría y San Carlos de Bolívar, entre otras más.-
En el plano religioso, cumplió destacado protagonismo sirviendo de enlace en la acción evangelizadora hacia el aborigen llevada a cabo por la Iglesia de aquella época. En cumplimiento de esta última actividad, se lo vio prestando estrecha y activa colaboración al Padre Jorge María Salvaire, fundador de la Gran Basílica de Luján denominado El misionero del desierto y de la Virgen del Luján (participó en la célebre expedición a los toldos del cacique Namuncurá) y actuando de ineludible interlocutor entre los jerarcas aborígenes y el Arzobispado de la ciudad de Buenos Aires, en la persona del Arzobispo Dr. León Federico Aneiros, llamado El Padre de los Indios.
Esta encomiable labor del capitán Rufino Solano fue desarrollada durante sus más de veinte años de carrera militar y continuó ejerciéndola después de su retiro hasta su muerte, ocurrida en 1913. Actualmente obra en la Legislatura de la Pcia. de Buenos Aires, un proyecto de ley para declararlo Ciudadano Ilustre de dicha provincia.-
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