quién está loco
[Benedict Carey] El miedo obsesivo a las serpientes, melancolía, y una guerra en psiquiatría.
Un estudiante universitario se obsesiona tanto con el aseo de su dormitorio que se empieza a dejar ver en sus notas. Un ejecutivo de Nueva York le tiene un pánico mortal a las serpientes pero vive en Manhattan y sale rara vez de la ciudad donde podría toparse con alguna. Un técnico informático, profundamente ansioso con los extraños evita las reuniones sociales y compañía y es pasado por alto en los ascensos.
¿Sufren estas personas de enfermedades mentales?
En un informe dado a conocer la semana pasada, investigadores calcularon que más de la mitad de los estadounidenses desarrollarán desórdenes mentales en sus vidas, planteando preguntas sobre dónde termina la salud mental y dónde empieza la enfermedad.
De hecho, los psiquiatras no tienen una buena respuesta, y los límites entre la enfermedad mental y lo normal se ha transformado en una línea de batalla que divide a la profesión en dos campos visceralmente opuestos.
A un lado están los médicos que dicen que la definición de enfermedad mental debería ser lo suficientemente amplia como para incluir condiciones leves, que pueden hacer que la gente se sienta miserable y a menudo conduce posteriormente a problemas más graves.
Al otro están los expertos que dicen que las definiciones actuales deberían ser precisadas para asegurarse de que recursos limitados se destinen a los que más necesidad tienen de ellos y preservar la credibilidad de la profesión ante un público que a menudo se burla de aseveraciones de que muchos americanos sufren de desórdenes mentales.
La cuestión no es solamente filosófica: dónde tracen los psiquiatras la línea puede determinar no solamente la disposición de los aseguradores a pagar por los servicios, sino también el futuro de la investigación sobre desórdenes mentales moderados y ligeros. Directa e indirectamente, también moldeará las decisiones de millones de personas que agonizan sobre si ellos o sus seres queridos tienen necesidad de compañía, son meramente excéntricos o sufren la estrés de las luchas del día a día.
"Este argumento se está recalentando", dijo el doctor Darrel Regier, director de investigación de la Asociación Americana de Psiquiatría, "porque estamos en el proceso de revisar el manual de diagnósticos", el catálogo de desórdenes mentales sobre el que se basan la investigación, el tratamiento y la profesión misma.
Se espera que la próxima edición del manual aparezca en 2010 o 2011 "y hay un continuo debate en la comunidad científica sobre cuáles es la definición de la enfermedad clínica", dijo Regier.
Durante más de un siglo los psiquiatras han estado buscando en vano durante más de un siglo algún marcados biológico de la enfermedad mental. Aunque existe un promisorio trabajo en genética y resonancia cerebral, no es probable que los investigadores consigan nada parecido a un análisis de sangre de la enfermedad mental, dejándoles con lo que han tenido siempre: observaciones de la conducta, y respuestas de pacientes a preguntas sobre cómo se sienten y qué severa es su condición.
La gravedad está en el centro del debate. ¿Son los bajones de ánimo suficientemente fuertes como para que alguien no vaya a su trabajo? ¿Interrumpe la ansiedad en situaciones sociales la amistad y desbarata las relaciones amorosas?
Los aseguradores han desde hace tiempo incorporado medidas de severidad en decisiones sobre qué cubrir. El doctor Alex Rodríguez, el oficial médico de salud mental de los Servicios de Salud Magellan, el asegurador de enfermedades mentales más grande del país, dijo que Magellan usaba diferentes tests estandarizados para medir en cuánto un problema estaba interfiriendo con la vida de uno. La compañía está relacionando su propia escala para determinar el funcionamiento de la gente. "Es una herramienta que permitirá que el terapeuta supervise el progreso del paciente de sesión en sesión", dijo.
Aunque la edición actual del catálogo de desórdenes mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría incluye la severidad de condición como parte del diagnóstico, algunos especialistas dicen que estas medidas no son suficientemente duras ni suficientemente específicas.
El doctor Stuart Kirk, profesor de bienestar social en la Universidad de California, Los Angeles, que ha criticado el manual, da ejemplos de qué podrían clasificarse como un desorden mental bajo las actuales guías de diagnósticos: un estudiante universitario que cada mes o algo así bebe tanta cerveza el domingo por la noche que pierde las clases de química a las 8 de la mañana del lunes, bajando sus notas; o un profesional de edad mediana que se fuma un porrete de vez en cuando y luego conduce hacia un restaurante, corriendo el riesgo de ser detenido.
"Aunque quizás representa un mal juicio", escribió Kirk en un correo electrónico, esos casos "la mayoría de la gente no los consideraría enfermedad mental, y no deberían serlo, porque no representan un estado interno subyacente de patología mental".
Separando a los serios de los leves -preguntando, digamos: "¿Vas alguna vez al doctor a hablar sobre tu problema, has hablado con alguien sobre esto?"- tiene un efecto significativo sobre quién puede ser considerado mentalmente incapacitado.
Después de que los investigadores informaran en un gran sondeo nacional en 1994 de que un 30 por ciento de los adultos americanos sufrían de una enfermedad mental el año pasado, Regier y otros volvieron a estudiar los datos, tomando en cuenta si la gente habían comunicado sus problemas mentales a un terapeuta o a un amigo había recibido tratamiento o habían tomado otras medidas.
Hallaron que el número de gente que puede ser calificada en un diagnóstico de enfermedad mental el año previo bajó en picado en un 20 por ciento; las tasas de desorden mental se redujeron entre un tercio y la mitad.
Pero limitar la cuenta solamente a los que han tomado alguna medida no entrega una imagen precisa del alcance de la enfermedad, dicen otros investigadores, que han criticado duramente los intentos de ignorar las estimaciones de frecuencia.
El doctor Robert Spitzer, profesor de psiquiatría de la Universidad de Columbia y el principal arquitecto de la tercera edición del manual de diagnósticos, escribió en una carta a The Archives of Psychiatry que "muchos desórdenes físicos son a menudo transitorios y leves y no requieren tratamiento (por ejemplo, agudas infecciones virales o ciática). Sería absurdo reconocer esas condiciones sólo cuando tuvieron tratamiento".
Agregó: "No debemos revisar criterios de diagnóstico que nos ayudan a hacer diagnósticos estandarizados clínicamente válidos para hacer que los datos de frecuencia en la comunidad sean más fáciles para justificarse ante un público escéptico".
El doctor Ronald Kessler, profesor de políticas de salud de Harvard y principal autor de un sondeo de 1994 y el sondeo nacional publicado la semana pasada, dijo que estrujar los diagnósticos para que muchos casos leves no aparezcan, podría dejar ciega a la profesión ante un grupo de gente que debería gozar de más atención, no de menos.
"Sabemos que hay migrañas, estado que coloca a la gente en un estado de riesgo más alto, como la hipertensión para las enfermedades cardíacas, que tratan los médicos", dijo. "Puedes llamar a estas condiciones mentales más leves como quieras, y puedes decidir tratarlas o no, pero si no las identificas, desaparecen del radar, y no sabes casi nada sobre ellas".
En un sondeo dado a conocer la semana pasada, Kessler y sus colegas hallaron que la mitad de los desórdenes empezaron a los 14 años, y tres cuartos a los 24. "Esta gente que a los 25 o después son alcohólicos deprimidos, quizás tienen problemas con la ley, han perdido sus relaciones y, desde mi perspectiva, necesitamos investigar y descubrir que está pasando antes de que lleguen a ese estado de desesperación", dijo Kessler.
Una condición cuya frecuencia estimada ha rebotado como una pelota de pingpong en este debate es la fobia social, una extrema ansiedad en situaciones sociales. En un sondeo de 1984, los investigadores identificaron la fobia social principalmente preguntando sobre el temor excesivo de hablar en público. En un año encontraron una tasa de frecuencia de 1.7 por ciento.
Pero los psiquiatras concluyeron pronto que otros tipos de miedos, incluyendo el de comer en público o de usar los servicios públicos, eran variaciones de la fobia social. Cuando en 1994 estas y otras cuestiones fueron incluidas, la tasa de frecuencia subió al 7.4 por ciento.
Regier revaluó los datos usando un criterio diferente de severidad y encontraron una tasa mucho más baja: 3.2 por ciento. La semana pasada, Kessler informó de una tasa de 6.8 por ciento.
"Puedes ver por qué la gente no cree en estas cifras, porque cambian dependiendo de cómo analizas los datos", dijo el doctor David Mechanic, director del Instituto de Salud, Cuidado Médico e Investigación Geriátrica de la Universidad de Rutgers.
Sin embargo, el alcance de la severidad de la enfermedad tienen consecuencias reales en la vida de gente como Paul Pusateri, 48, un analista comercial de Baltimore.
Pusateri dijo que estaba terminando en la universidad cuando, en su veintena, tuvo un ataque de pánico cuando estaba preparando un discurso. Logró construir una carrera y familia a pesar de ataques de ansiedad antes de discursos y reuniones. Pero finalmente, después de dos décadas tras los primeros síntomas, llegó a un punto en que temía incluso las reuniones pequeñas o de persona a persona con familiares o colegas.
"Es muy bizarro; la única manera en que puedo describir el sentimiento es: imagina que vas caminando por la calle en la noche y alguien pone una pistola en tu cara y amenaza con matarte -vivir ese estado de terror antes de una reunión de trabajo rutinaria", dijo.
Pusatari dijo que, quizás inconscientemente, aplicó varios criterios de severidad a sus propias crecientes problemas mentales. Dijo que fijó demasiado arriba el umbral: sólo cuando empezó a estropear sus presentaciones en el trabajo, y luego temiendo perderlo, le contó a su esposa que pensaba que tenía problemas. Su esposa había mirado a un psicólogo sobre la fobia social en televisión, y pronto recibió ayuda.
Se considera afortunado de haber encontrado un diagnóstico, para no decir nada del terapeuta. "En ese momento yo estaba desesperado, mi vida estaba en peligro", dijo.
Sin embargo, a pesar de las diferencias exteriores, y según algunas definiciones estrictas, pudo no haber sido clasificado como una persona con un desorden hasta que no emprendió hacer algo.
En los próximos años la oficina de Regier será responsables de aclarar los umbrales de la enfermedad para el siguiente manual de diagnóstico, para identificar de alguna manera casos difíciles como este, mientras se sigue conservando la credibilidad ante los aseguradores y el público en general.
Después de una prolongada controversia el año pasado sobre el uso de antidepresivos en los niños, la mayoría de los expertos dicen que lo último que necesita la psiquiatría ahora es que este proceso se transforme en una lucha pública sobre quién está enfermo y quién no.
Pero esta guerra puede ser difícil de evitar. Los dos lados están demasiado apartes, los debates sobre el manual de diagnóstico son tradicionalmente polémicos y a pesar de una creciente apertura sobre las enfermedades mentales, el público tiende a mostrarse escéptico sobre cualquier cifra de frecuencia de unos pocos puntos.
"Ese es el problema", dijo Regier. "La gente oye hablar de estas tasas de frecuencia más altas y empiezan a pensar inmediatamente sobre la esquizofrenia severa incapacitante. Pero sabemos que los sondeos incluyen un montón de casos ligeros, y tenemos que preguntarnos qué importancia tienen".
14 de junio de 2005
©new york times
©traducción mQh
Un estudiante universitario se obsesiona tanto con el aseo de su dormitorio que se empieza a dejar ver en sus notas. Un ejecutivo de Nueva York le tiene un pánico mortal a las serpientes pero vive en Manhattan y sale rara vez de la ciudad donde podría toparse con alguna. Un técnico informático, profundamente ansioso con los extraños evita las reuniones sociales y compañía y es pasado por alto en los ascensos.¿Sufren estas personas de enfermedades mentales?
En un informe dado a conocer la semana pasada, investigadores calcularon que más de la mitad de los estadounidenses desarrollarán desórdenes mentales en sus vidas, planteando preguntas sobre dónde termina la salud mental y dónde empieza la enfermedad.
De hecho, los psiquiatras no tienen una buena respuesta, y los límites entre la enfermedad mental y lo normal se ha transformado en una línea de batalla que divide a la profesión en dos campos visceralmente opuestos.
A un lado están los médicos que dicen que la definición de enfermedad mental debería ser lo suficientemente amplia como para incluir condiciones leves, que pueden hacer que la gente se sienta miserable y a menudo conduce posteriormente a problemas más graves.
Al otro están los expertos que dicen que las definiciones actuales deberían ser precisadas para asegurarse de que recursos limitados se destinen a los que más necesidad tienen de ellos y preservar la credibilidad de la profesión ante un público que a menudo se burla de aseveraciones de que muchos americanos sufren de desórdenes mentales.
La cuestión no es solamente filosófica: dónde tracen los psiquiatras la línea puede determinar no solamente la disposición de los aseguradores a pagar por los servicios, sino también el futuro de la investigación sobre desórdenes mentales moderados y ligeros. Directa e indirectamente, también moldeará las decisiones de millones de personas que agonizan sobre si ellos o sus seres queridos tienen necesidad de compañía, son meramente excéntricos o sufren la estrés de las luchas del día a día.
"Este argumento se está recalentando", dijo el doctor Darrel Regier, director de investigación de la Asociación Americana de Psiquiatría, "porque estamos en el proceso de revisar el manual de diagnósticos", el catálogo de desórdenes mentales sobre el que se basan la investigación, el tratamiento y la profesión misma.
Se espera que la próxima edición del manual aparezca en 2010 o 2011 "y hay un continuo debate en la comunidad científica sobre cuáles es la definición de la enfermedad clínica", dijo Regier.
Durante más de un siglo los psiquiatras han estado buscando en vano durante más de un siglo algún marcados biológico de la enfermedad mental. Aunque existe un promisorio trabajo en genética y resonancia cerebral, no es probable que los investigadores consigan nada parecido a un análisis de sangre de la enfermedad mental, dejándoles con lo que han tenido siempre: observaciones de la conducta, y respuestas de pacientes a preguntas sobre cómo se sienten y qué severa es su condición.
La gravedad está en el centro del debate. ¿Son los bajones de ánimo suficientemente fuertes como para que alguien no vaya a su trabajo? ¿Interrumpe la ansiedad en situaciones sociales la amistad y desbarata las relaciones amorosas?
Los aseguradores han desde hace tiempo incorporado medidas de severidad en decisiones sobre qué cubrir. El doctor Alex Rodríguez, el oficial médico de salud mental de los Servicios de Salud Magellan, el asegurador de enfermedades mentales más grande del país, dijo que Magellan usaba diferentes tests estandarizados para medir en cuánto un problema estaba interfiriendo con la vida de uno. La compañía está relacionando su propia escala para determinar el funcionamiento de la gente. "Es una herramienta que permitirá que el terapeuta supervise el progreso del paciente de sesión en sesión", dijo.
Aunque la edición actual del catálogo de desórdenes mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría incluye la severidad de condición como parte del diagnóstico, algunos especialistas dicen que estas medidas no son suficientemente duras ni suficientemente específicas.
El doctor Stuart Kirk, profesor de bienestar social en la Universidad de California, Los Angeles, que ha criticado el manual, da ejemplos de qué podrían clasificarse como un desorden mental bajo las actuales guías de diagnósticos: un estudiante universitario que cada mes o algo así bebe tanta cerveza el domingo por la noche que pierde las clases de química a las 8 de la mañana del lunes, bajando sus notas; o un profesional de edad mediana que se fuma un porrete de vez en cuando y luego conduce hacia un restaurante, corriendo el riesgo de ser detenido.
"Aunque quizás representa un mal juicio", escribió Kirk en un correo electrónico, esos casos "la mayoría de la gente no los consideraría enfermedad mental, y no deberían serlo, porque no representan un estado interno subyacente de patología mental".
Separando a los serios de los leves -preguntando, digamos: "¿Vas alguna vez al doctor a hablar sobre tu problema, has hablado con alguien sobre esto?"- tiene un efecto significativo sobre quién puede ser considerado mentalmente incapacitado.
Después de que los investigadores informaran en un gran sondeo nacional en 1994 de que un 30 por ciento de los adultos americanos sufrían de una enfermedad mental el año pasado, Regier y otros volvieron a estudiar los datos, tomando en cuenta si la gente habían comunicado sus problemas mentales a un terapeuta o a un amigo había recibido tratamiento o habían tomado otras medidas.
Hallaron que el número de gente que puede ser calificada en un diagnóstico de enfermedad mental el año previo bajó en picado en un 20 por ciento; las tasas de desorden mental se redujeron entre un tercio y la mitad.
Pero limitar la cuenta solamente a los que han tomado alguna medida no entrega una imagen precisa del alcance de la enfermedad, dicen otros investigadores, que han criticado duramente los intentos de ignorar las estimaciones de frecuencia.
El doctor Robert Spitzer, profesor de psiquiatría de la Universidad de Columbia y el principal arquitecto de la tercera edición del manual de diagnósticos, escribió en una carta a The Archives of Psychiatry que "muchos desórdenes físicos son a menudo transitorios y leves y no requieren tratamiento (por ejemplo, agudas infecciones virales o ciática). Sería absurdo reconocer esas condiciones sólo cuando tuvieron tratamiento".
Agregó: "No debemos revisar criterios de diagnóstico que nos ayudan a hacer diagnósticos estandarizados clínicamente válidos para hacer que los datos de frecuencia en la comunidad sean más fáciles para justificarse ante un público escéptico".
El doctor Ronald Kessler, profesor de políticas de salud de Harvard y principal autor de un sondeo de 1994 y el sondeo nacional publicado la semana pasada, dijo que estrujar los diagnósticos para que muchos casos leves no aparezcan, podría dejar ciega a la profesión ante un grupo de gente que debería gozar de más atención, no de menos.
"Sabemos que hay migrañas, estado que coloca a la gente en un estado de riesgo más alto, como la hipertensión para las enfermedades cardíacas, que tratan los médicos", dijo. "Puedes llamar a estas condiciones mentales más leves como quieras, y puedes decidir tratarlas o no, pero si no las identificas, desaparecen del radar, y no sabes casi nada sobre ellas".
En un sondeo dado a conocer la semana pasada, Kessler y sus colegas hallaron que la mitad de los desórdenes empezaron a los 14 años, y tres cuartos a los 24. "Esta gente que a los 25 o después son alcohólicos deprimidos, quizás tienen problemas con la ley, han perdido sus relaciones y, desde mi perspectiva, necesitamos investigar y descubrir que está pasando antes de que lleguen a ese estado de desesperación", dijo Kessler.
Una condición cuya frecuencia estimada ha rebotado como una pelota de pingpong en este debate es la fobia social, una extrema ansiedad en situaciones sociales. En un sondeo de 1984, los investigadores identificaron la fobia social principalmente preguntando sobre el temor excesivo de hablar en público. En un año encontraron una tasa de frecuencia de 1.7 por ciento.
Pero los psiquiatras concluyeron pronto que otros tipos de miedos, incluyendo el de comer en público o de usar los servicios públicos, eran variaciones de la fobia social. Cuando en 1994 estas y otras cuestiones fueron incluidas, la tasa de frecuencia subió al 7.4 por ciento.
Regier revaluó los datos usando un criterio diferente de severidad y encontraron una tasa mucho más baja: 3.2 por ciento. La semana pasada, Kessler informó de una tasa de 6.8 por ciento.
"Puedes ver por qué la gente no cree en estas cifras, porque cambian dependiendo de cómo analizas los datos", dijo el doctor David Mechanic, director del Instituto de Salud, Cuidado Médico e Investigación Geriátrica de la Universidad de Rutgers.
Sin embargo, el alcance de la severidad de la enfermedad tienen consecuencias reales en la vida de gente como Paul Pusateri, 48, un analista comercial de Baltimore.
Pusateri dijo que estaba terminando en la universidad cuando, en su veintena, tuvo un ataque de pánico cuando estaba preparando un discurso. Logró construir una carrera y familia a pesar de ataques de ansiedad antes de discursos y reuniones. Pero finalmente, después de dos décadas tras los primeros síntomas, llegó a un punto en que temía incluso las reuniones pequeñas o de persona a persona con familiares o colegas.
"Es muy bizarro; la única manera en que puedo describir el sentimiento es: imagina que vas caminando por la calle en la noche y alguien pone una pistola en tu cara y amenaza con matarte -vivir ese estado de terror antes de una reunión de trabajo rutinaria", dijo.
Pusatari dijo que, quizás inconscientemente, aplicó varios criterios de severidad a sus propias crecientes problemas mentales. Dijo que fijó demasiado arriba el umbral: sólo cuando empezó a estropear sus presentaciones en el trabajo, y luego temiendo perderlo, le contó a su esposa que pensaba que tenía problemas. Su esposa había mirado a un psicólogo sobre la fobia social en televisión, y pronto recibió ayuda.
Se considera afortunado de haber encontrado un diagnóstico, para no decir nada del terapeuta. "En ese momento yo estaba desesperado, mi vida estaba en peligro", dijo.
Sin embargo, a pesar de las diferencias exteriores, y según algunas definiciones estrictas, pudo no haber sido clasificado como una persona con un desorden hasta que no emprendió hacer algo.
En los próximos años la oficina de Regier será responsables de aclarar los umbrales de la enfermedad para el siguiente manual de diagnóstico, para identificar de alguna manera casos difíciles como este, mientras se sigue conservando la credibilidad ante los aseguradores y el público en general.
Después de una prolongada controversia el año pasado sobre el uso de antidepresivos en los niños, la mayoría de los expertos dicen que lo último que necesita la psiquiatría ahora es que este proceso se transforme en una lucha pública sobre quién está enfermo y quién no.
Pero esta guerra puede ser difícil de evitar. Los dos lados están demasiado apartes, los debates sobre el manual de diagnóstico son tradicionalmente polémicos y a pesar de una creciente apertura sobre las enfermedades mentales, el público tiende a mostrarse escéptico sobre cualquier cifra de frecuencia de unos pocos puntos.
"Ese es el problema", dijo Regier. "La gente oye hablar de estas tasas de frecuencia más altas y empiezan a pensar inmediatamente sobre la esquizofrenia severa incapacitante. Pero sabemos que los sondeos incluyen un montón de casos ligeros, y tenemos que preguntarnos qué importancia tienen".
14 de junio de 2005
©new york times
©traducción mQh
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